2 ケース2:手術は成功したけれど(4)

事件については一段落。

さて、あなたはセーフですか?

「つい、うっかり」は日常につきものですが、

刑事アウトだけは避けなくちゃいけませんね!

 

看護師は忙しいもの。

病院に勤務していて、特定の技術を持っていればなおさらです。

今回の事件の原因は「あまりの忙しさに、ついうっかり…」が本質のはず

でも「つい、うっかり」のままでは、効果的な解消方法が見つかりませんね。

だから、2つの方向から考えてみましょう。

「1 忙しさ解消」「2 ついうっかりを防ぐ」です。

 

「1 忙しさ解消」対策としては

「(1)同じ技術を持つ人を育成して、Aのシフトを楽にする」

「(2)手術の1日当たりの件数を減らす」

「(3)ME(メディカルエンジニア)が電気メスの事前準備をする」

…他にもあるかもしれませんね。

でも、残念ながらこれらの対策は、他の人の手を必要とするものが多そうです。

そうなると病院の人事や経営に関係し「お金の問題」を無視できません。

 

「2 ついうっかりを防ぐ」対策としては

「(1)コードとジャックの接続口が別の形ならよかった」

「(2)ヒューズがあるものならよかった」

「(3)そもそも配線不要の電気メスがあればよかった」

「(4)Aの配線をチェックする人がいればよかった」

…他にもあるかもしれません。

人は誤りを犯すことを前提にして、

「うっかり」をなくすための解決策を考えてみましたが…。

こちらは医療機器メーカー頼みが多くなってしまいました。

(1)~(3)は、メーカーが危機感を持ってくれれば、

そのうち安全な改良型が出るかもしれません。

もっとも、そこまでの仮対応として

「(①)コードとジャックの接続口の色分けをする」

これぐらいならすぐできるかもしれません。

すでに色分けがされているなら、もっと派手に、目立つように色分けです。

 

ちなみに医療機器メーカーの改善具体例として、

輸液セットの感染予防・誤接続防止のために接続部が改良されたことがあります。

以前、とあるミスによって事故が多発しました。

静脈に入っているラインから、

本来直接腸に入れるための経管栄養剤を入れてしまうミスです。

医療機器メーカーの人は、ある日ひらめきました。

「両者の接続部の大きさが違うなら、間違ってつなぐことはないはずだ!」

メーカーは設計からやり直し、

現在では血管用ラインと栄養用ラインは物理的につながりません。

これなら、事故を予防できますね。

 

(4)は薬のダブルチェック、トリプルチェックとして

現在多くの病院で行われていますね。

確かに新たな出費なく、病院内で解決できる有効な方法なのですが…。

これ、根本的な忙しさ解消になっていませんね。

むしろ今いる医療職に

現在の賃金・勤務体制のまま電気メスの知識をつけようとしたら、

全員が忙しい過労状態になって、他のところで同様の事故が起こる危険があります。

 

「じゃあ、どうすりゃいいのさ?!」

 

その疑問を覚えておいて、次回は解決に迫りますよ。