4 行政・制度：（1）健康保険制度（1）［補足10］
前回、診療報酬による医療機関の誘導（コントロール）を確認しました。
ここで、医療機関の収入と支出を見てみることにしましょう。
医療機関の収入の多くは、
保険診療の「残り7割」に相当する医療保険の支払い。
受療者本人に窓口で支払ってもらう自己負担分は、
原則3割しかありませんでしたね。
他に収入手段がないのかというと…
ところによっては保険医療外の「自由診療」をしていますね。
これなら受療者が10割を払ってくれますが、
「こんなに払うの？！高いよ！」と言われてしまいます。
それでも受療する特殊な内容
（例えば美容整形の施術の一部）なら、
納得して支払ってくれる人もいると思います。
でも、医療機関全体の収入として考えればそれは少数派。
やっぱり、医療機関の収入の多くは医療保険の「残り7割」のようです。
かたや医療機関の支出は約50％を人件費が占めています。
約30％が薬等の消耗品費、
残りは土地や建物、各種レンタル代などですね。
「ん？
前回『7：1看護配置』ってやったけど…
たくさん看護師を雇ったら、人件費で逆に支出が増えちゃわない？」
もしそんなことになったら、医療機関をコントロールできませんね。
だから「一見人件費が高くつくように思えても、
ちゃんと考えれば『7：1看護配置』にした方が収支がプラスになる」額に
診療報酬を定める必要があります。
保険金のストックが有限であることを前提とすると、
結構絶妙なバランスが要求されますよ。
そんな「診療報酬」の決め方を、ごく簡単に紹介しましょう。
担当は、主に厚生労働省。
厚生労働大臣に意見を述べる「社会保障審査会（各領域の専門家）」が、
改正内容の方向性を決めるところです。
先程の例だと、
「入院患者1人当たりの看護師の人数を増やそう！」ですね。
そして内閣（行政担当の合議体）で、改定率を決めます。
財源担当の財務省と、サービス担当の厚生労働省が軸になって
「国全体としての診療報酬に支払う額の増減」を決めるのです。
「サービス改善の必要性が高いから、
診療報酬全体として支払う額を増やしますよ！」だと、
「プラス改訂」になりますね。
改訂率とそのプラスマイナスを受けて、
厚生労働大臣が「中央社会保険医療協議会」に
「改正の具体的内容」を検討するように依頼します。
これまた、各領域専門家の集まりです。
診療報酬を受け取る側、支払う側、中立の立場の人も参加しますよ。
ここで、絶妙なバランスの診療報酬が決まります。
あとは中央社会保険医療協議会が厚生労働大臣に報告し、
厚生労働大臣がそれを発表（告示、通知）。
これで新しくなった（改定された）診療報酬がスタートします。
次回、診療報酬の改定を各種環境変化の視点から見てみましょう。